Formulari d'Alta Xarxa Internet

Butlletí de subscripció a Xarxa Telemàtica Internet :

	Abonament escollit :
	N.I.F. :
	Nom :
	Cognoms :
	Adreça :
	Codi Postal :
	Població :
	Telèfon :
	Fax :
	Nom Banc :
	Oficina Bancària :
	Codi Banc / Agència / Dígits Control:
	Nº Compte :
	Identificació escollida : 5 a 8 caracters (sense espais ni caràcters accentuats ni enyes)
	Àlias per E-mail: (Es pot fer servir indistintament l'identificació o el àlias)
	Password escollit (lletres i números, mínim 5):
	Aviseu-me quan el compte sigui operatiu:
	Comentari :

El fet de pitjar aquest botó implica l'acceptació de les condicions generals Xarxa i la autorització de càrrec en compte dels rebuts corresponents a aquesta subscripció :

També pot imprimir aquest formulari i trametre'l per fax al: +34 93.635.00.60.